Muitas pessoas que enfrentam cirurgias, acidentes ou problemas de mobilidade têm dúvidas sobre o que o plano de saúde cobre em relação a próteses e órteses. A questão costuma gerar confusão porque nem todos os dispositivos são de cobertura obrigatória, e a negativa por parte das operadoras é comum.
Quer entender seus direitos e evitar surpresas com o plano de saúde? Continue lendo e saiba quando a cobertura de prótese e órtese é obrigatória, quais casos são mais comuns e o que fazer em caso de negativa.
Quando o plano de saúde cobre próteses e órteses?
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir próteses e órteses quando estão diretamente ligadas a um procedimento cirúrgico que também tenha cobertura prevista.
Isso significa que, se o paciente precisar de uma prótese de quadril durante uma cirurgia autorizada pelo plano, esse item deve ser custeado pela operadora. O mesmo vale para hastes, placas, parafusos ou válvulas implantados no corpo durante o procedimento.
A regra, no entanto, não se aplica a todos os tipos de dispositivos. A cobertura obrigatória se limita às chamadas próteses e órteses funcionais e implantáveis, ou seja, aquelas que são inseridas em nosso organismo com o objetivo de restaurar uma função essencial.
Dispositivos considerados estéticos ou de uso externo, como próteses mamárias com finalidade estética, cadeiras de rodas, andadores, palmilhas ou órteses externas, em geral, não são de cobertura obrigatória, a não ser que haja previsão contratual.
Como funciona a autorização?
Para que a cobertura seja autorizada, é necessário que o médico responsável emita um laudo com a indicação do dispositivo e sua justificativa clínica. Esse pedido deve ser enviado à operadora, que tem um prazo regulamentar (geralmente de até 21 dias úteis) para analisar e responder.
Caso o pedido seja negado, a operadora deve apresentar uma justificativa formal por escrito. A negativa, no entanto, não significa que o paciente perdeu o direito ao item. É possível contestar a decisão junto à própria operadora, registrar reclamação na ANS ou buscar orientação jurídica. Dependendo da urgência do caso e da evidência médica da necessidade, é possível acionar a Justiça para garantir a cobertura.
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Quando o paciente pode ter que pagar?
Em algumas situações, o custo pode acabar sendo repassado ao paciente, especialmente quando se trata de itens estéticos ou fora do escopo da cobertura obrigatória. Também há planos que trabalham com a figura da coparticipação, o que pode gerar cobrança parcial mesmo quando há autorização.
Por isso, é importante estar atento aos termos contratuais, guardar todos os laudos médicos, negativas por escrito e comprovantes das solicitações.
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
O consumidor pode:
- Solicitar que a operadora justifique por escrito a negativa
- Acionar a ANS (disque 0800 701 9656) para registrar a reclamação
- Buscar orientação jurídica, inclusive em defensorias públicas ou com advogados especializados
- Em último caso, recorrer à Justiça, especialmente quando há urgência médica e o tratamento é prescrito por profissional habilitado
Conclusão
Entender como funciona a cobertura de próteses e órteses pelo plano de saúde é importante para quem está em tratamento, passou por cirurgia ou enfrenta limitações físicas.
Embora a legislação garanta o custeio em casos específicos, nem todas as situações estão incluídas automaticamente. Por isso, conhecer os seus direitos, saber o que está previsto no contrato e buscar orientação médica e jurídica quando necessário, pode fazer a diferença.
Em caso de negativa, o paciente não está desamparado: existem caminhos legais e institucionais para garantir o acesso ao que for essencial para sua recuperação e qualidade de vida.
Ficou com alguma dúvida? Entre em contato com a Drs. protect, estamos sempre à disposição para te ajudar.
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Imagem: Freepik